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Hiermit bescheinige ich, dass Herr/ Frau
I herewith confirm that Mr./Ms………………………………………………………………………………

Physisch und psychisch gesund und frei von ansteckenden Krankheiten, sowie der Zahnstatus in Ordnung ist.
Is in good mental and physical health without any contagious diseases and that her status of teeth is free of lacks.


Ärtzliche Bemerkungen / Doctor´s remarks

Bitte tragen Sie hier eventuelle Allergien, Krankheiten , Unverträglichkeiten etc. ein, die für einen Auslandsaufenthalt mit Kinderbetreuungsaufgaben bedeutsam sein können:
Please list eventual allergies, illnesses, incompatibilities , etc, that might be important with regard to your stay abroad and caring of children:

………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….......

Ist der Impfstatus Tetanus, Polio, Diphtherie ausreichend?
Is the status of vaccination for Tetanus, Polio, Diphtheria sufficient?……………………………………

Ergebnisse der Blutuntersuchung
Results of blood-test

Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
HIV


Datum / date…………………………………………………….

Stempel des Arztes / Doctor`s stamp


Unterschrift des Arztes / Doctor`s stamp........................................................................

 

Vermittelnde Au-pair Agentur: Au-pair World wide Inhaber Ralf Hense D-64743 Beerfelden Lückenweg 18

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    Ralf Hense
    Lückenweg 18
    D-64743 Beerfelden
    Tel. 06068 / 91 21 68
    Fax 06068 / 91 21 67

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